0مرکز آموزشی درمانی طالقانی- کمیته کنترل عفونت فرم گزارش بیماران مشکوک به عفونت بیمارستانی نام و نام خانوادگی بیمار: ...................... بخش:........... شماره پرونده :.............تاریخ بستری ......... تاریخ گزارش:............ تب o تغییر زخم جراحی به نفع عفونت o شروع آنتی بیوتیک جدید o تغییر آنتی بیوتیک o افزایش ترشحات تنفسیo خلط چرکیoتغییر رنگ ترشحات تنفسیo کشت مثبت  ocrp + o نظریه پزشک مبنی بر عفونت بیمارستانی سپسیسo پنومونی آسپیراتیوo پنومونی بیمارستانی o عفونت محل عمل در بیماران با سابقه عمل جراحیo عفونت زخم سوختگی o عفونت ادراری در بیماران با سابقه تعبیه سوند فولی o عفونتادراریدربیمارانبدونتعبیهسوندفولیo عفونتمحلاپیo عفونتبندنافo عفونت محل Chest Tube o 11.سایر موارد (عفونتچشم-عفونتمحلوریدمرکزی-عفونتمحلوریدمحیطی و...............)   نام و امضاء  سرپرستار/ فرد گزارش کننده:	0مرکز آموزشی درمانی طالقانی- کمیته کنترل عفونت فرم گزارش بیماران مشکوک به عفونت بیمارستانی نام و نام خانوادگی بیمار: ...................... بخش:........... شماره پرونده :.............تاریخ بستری ......... تاریخ گزارش:............ تب o تغییر زخم جراحی به نفع عفونت o شروع آنتی بیوتیک جدید o تغییر آنتی بیوتیک o افزایش ترشحات تنفسیo خلط چرکیoتغییر رنگ ترشحات تنفسیo کشت مثبت  ocrp + o نظریه پزشک مبنی بر عفونت بیمارستانی سپسیسo پنومونی آسپیراتیوo پنومونی بیمارستانی o عفونت محل عمل در بیماران با سابقه عمل جراحیo عفونت زخم سوختگی o عفونت ادراری در بیماران با سابقه تعبیه سوند فولی o عفونتادراریدربیمارانبدونتعبیهسوندفولیo عفونتمحلاپیo عفونتبندنافo عفونت محل Chest Tube o 11.سایر موارد (عفونتچشم-عفونتمحلوریدمرکزی-عفونتمحلوریدمحیطی و...............)   نام و امضاء  سرپرستار/ فرد گزارش کننده:
0مرکز آموزشی درمانی طالقانی- کمیته کنترل عفونت فرم گزارش بیماران مشکوک به عفونت بیمارستانی نام و نام خانوادگی بیمار: ...................... بخش:........... شماره پرونده :.............تاریخ بستری ......... تاریخ گزارش:............ تب o تغییر زخم جراحی به نفع عفونت o شروع آنتی بیوتیک جدید o تغییر آنتی بیوتیک o افزایش ترشحات تنفسیo خلط چرکیoتغییر رنگ ترشحات تنفسیo کشت مثبت  ocrp + o نظریه پزشک مبنی بر عفونت بیمارستانی سپسیسo پنومونی آسپیراتیوo پنومونی بیمارستانی o عفونت محل عمل در بیماران با سابقه عمل جراحیo عفونت زخم سوختگی o عفونت ادراری در بیماران با سابقه تعبیه سوند فولی o عفونتادراریدربیمارانبدونتعبیهسوندفولیo عفونتمحلاپیo عفونتبندنافo عفونت محل Chest Tube o 11.سایر موارد (عفونتچشم-عفونتمحلوریدمرکزی-عفونتمحلوریدمحیطی و...............)   نام و امضاء  سرپرستار/ فرد گزارش کننده:	0مرکز آموزشی درمانی طالقانی- کمیته کنترل عفونت فرم گزارش بیماران مشکوک به عفونت بیمارستانی نام و نام خانوادگی بیمار: ...................... بخش:........... شماره پرونده :.............تاریخ بستری ......... تاریخ گزارش:............ تب o تغییر زخم جراحی به نفع عفونت o شروع آنتی بیوتیک جدید o تغییر آنتی بیوتیک o افزایش ترشحات تنفسیo خلط چرکیoتغییر رنگ ترشحات تنفسیo کشت مثبت  ocrp + o نظریه پزشک مبنی بر عفونت بیمارستانی سپسیسo پنومونی آسپیراتیوo پنومونی بیمارستانی o عفونت محل عمل در بیماران با سابقه عمل جراحیo عفونت زخم سوختگی o عفونت ادراری در بیماران با سابقه تعبیه سوند فولی o عفونتادراریدربیمارانبدونتعبیهسوندفولیo عفونتمحلاپیo عفونتبندنافo عفونت محل Chest Tube o 11.سایر موارد (عفونتچشم-عفونتمحلوریدمرکزی-عفونتمحلوریدمحیطی و...............)   نام و امضاء  سرپرستار/ فرد گزارش کننده:
0مرکز آموزشی درمانی طالقانی- کمیته کنترل عفونت فرم گزارش بیماران مشکوک به عفونت بیمارستانی نام و نام خانوادگی بیمار: بخش:........... شماره پرونده :.............تاریخ بستری ......... تاریخ گزارش:............ تب o تغییر زخم جراحی به نفع عفونت o شروع آنتی بیوتیک جدید o تغییر آنتی بیوتیک o افزایش ترشحات تنفسیo   خلط چرکیoتغییر رنگ ترشحات تنفسیo کشت مثبت  ocrp + o نظریه پزشک مبنی بر عفونت بیمارستانی سپسیسo پنومونی آسپیراتیوo پنومونی بیمارستانی o عفونت محل عمل در بیماران با سابقه عمل جراحیo عفونت زخم سوختگی o عفونت ادراری در بیماران با سابقه تعبیه سوند فولی o عفونتادراریدربیمارانبدونتعبیهسوندفولیo عفونتمحلاپیo عفونتبندنافo عفونت محل Chest Tube o 11.سایر موارد (عفونتچشم-عفونتمحلوریدمرکزی-عفونتمحلوریدمحیطی و...............)   نام و امضاء  سرپرستار/ فرد گزارش کننده:
بیماریهای مشمول گزارش فوری (تلفنی ) التور (وبا)                                بوتولیسم    مالاریا                                     فلج شل حاد                                                                تیفوس                                    سندرم سرخچه مادرزادی سیاه زخم تنفسی                         سیاه سرفه  حیوان گزیدگی                          مننژیت مشمشه                                   تب دانگ سرخک                                  طاعون دیفتری                                  بیماریهای  تب دار بثوری خونریزی دهنده (CCHF)  کزاز  نوزادان                         جنون گاوی تب زرد                                       هر گونه افزایش ناگهانی موارد عفونی انفلوانزا                                شیستوزومیازیس عوارض متعاقب ایمن سازی (موارد مرگ- بستری- آبسه –لنفادیت  )                                                 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- بیماریهای مشمول گزارش  غیر فوری   سل                                                جذام                                  سالک             کزاز بالغین                                       تیفوئید                                سیاه زخم جلدی        ایدز                                                موارد نیدل استیک                  عفونت های بیمارستانی عوارض ایمنسازی                               تب مالت                             کیست هیداتیک               انواع هپاتیت ویروسی                         شیگلوز                               بیماریهای امیزشی                                                                                                            کمیته کنترل عفونت مرکر آموزشی در مانی طالقانی

التور (وبا)                                بوتولیسم   
مالاریا                                     فلج شل حاد                                                               
تیفوس                                    سندرم سرخچه مادرزادی
سیاه زخم تنفسی                         سیاه سرفه
 حیوان گزیدگی                          مننژیت
مشمشه                                   تب دانگ
سرخک                                  طاعون
دیفتری                                  بیماریهای  تب دار بثوری خونریزی دهنده (CCHF)
 کزاز  نوزادان                         جنون گاوی
تب زرد                                       هر گونه افزایش ناگهانی موارد عفونی
انفلوانزا                                شیستوزومیازیس
عوارض متعاقب ایمن سازی (موارد مرگ- بستری- آبسه –لنفادیت  )
                                               
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
بیماریهای مشمول گزارش  غیر فوری
 
سل                                                جذام                                  سالک            
کزاز بالغین                                       تیفوئید                                سیاه زخم جلدی       
ایدز                                                موارد نیدل استیک                  عفونت های بیمارستانی
عوارض ایمنسازی                               تب مالت                             کیست هیداتیک              
انواع هپاتیت ویروسی                         شیگلوز                               بیماریهای امیزشی
 
                                                                                                      
 

کمیته کنترل عفونت مرکر آموزشی در مانی طالقانی